趙云：我國分級醫療體系建構路徑比較

黨的十八大報告明確指出按照“保基本、強基層、建機制”的要求，健全“農村三級醫療衛生服務網絡和城市醫療衛生服務體系”，這為我國分級醫療體系的建構指明了正確的方向。按照《中國共產黨中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）的基本精神，分級醫療體系是指以基層首診、分級醫療和雙向轉診為核心內容的全程化、無縫隙健康管理流程及體系和制度安排。分級醫療體系是建立具有中國特色醫藥衛生體制的重要目標[1]。然而，在健全分級醫療體系的制度安排及路徑選擇上，一直存在政府主導路線和市場主導路線的分歧和交鋒。政府主導路線主要指衛生行政部門以及主張政府舉辦醫療服務和行政管制醫療機構的專家學者。市場主導路線主要指醫療保險部門及主張政府購買醫療服務和市場治理醫療機構的專家學者。政府主導路線和市場主導路線的觀點在“方向”上基本一致，但是在“路徑”上大相徑庭。到底選擇哪條路線建構我國的分級醫療體系，是擺在決策者面前的重大課題。

一、 對首診制度的認識分歧

首先政府主導路線和市場主導路線均主張基層首診制度，但是兩者在首診機構結構的認識存在較大分歧。市場主導路線主張的基層首診主要指“開放性首診”[2]，即群眾在競爭的多元基層醫療衛生機構選擇“初診”，多元基層首診機構為爭取群眾的“簽約”而展開充分競爭。而政府主導路線主張的基層首診主要指“壟斷性首診[3]”，即群眾在固定的公立基層醫療衛生機構“初診”，公立首診機構接受行政管制制度的激勵和規范。其次，政府主導路線和市場主導路線均以全科醫生和主動服務定義首診機構，但是兩者在首診機構性質的認識存在較大分歧。政府主導路線認為，政府舉辦的全額預算組織是基層首診機構的最優制度安排，其主要原因有兩點，一是基層首診機構提供的基本醫療衛生服務具有公共產品屬性，所以其機構必須由政府舉辦、其服務必須由政府提供；二是廣大農村缺乏公私醫療衛生機構競爭供給的環境，民辦基層醫療衛生機構或缺或弱，難以承擔對公立基層醫療衛生機構的競爭功能。市場主導路線認為，以個體執業或合伙執業為形式、以民辦私營為性質的家庭醫生體系是基層首診機構的最優制度安排，主要理由有四點，一是西方國家包括政府主導型醫療衛生體制國家（如英國）均主要采取民辦私營性質的家庭醫生首診制度；二是個體執業的形式和民辦私營的性質對承擔主動服務的全科醫生而言是一種“強激勵”的制度安排，可以起到“強基層”的預設功效；三是個體執業的形式和民辦私營的性質，由于形成初級醫療衛生服務的競爭供給格局，可以避免公立醫療體制壟斷供給格局下全科醫生的積極性困境；四是對于個體執業的形式和民辦私營的性質有可能導致全科醫生的“道德風險”行為，可以通過醫療保險的按人頭付費機制予以解決。

二、 對醫療體系一體化的認識分歧

（一）市場主導路線主張集團化的分級醫療體系[4]。集團化的分級醫療體系主要有兩種形式：產權型的集團化分級醫療體系和契約型的集團化分級醫療體系。產權型集團化分級醫療體系的優點是基層和高層醫療服務機構的利益一體化，從而有利于防范集團化體系有可能導致醫生的誘導需求、患者的過度需求和不同層級醫療機構的無序轉診問題。但是，產權型集團化分級醫療體系由于受到以條塊分割為特征的層級化和屬地化管理體制的約束而在深入推行上受到嚴峻挑戰。契約型集團化分級醫療體系的優點在于基層首診醫療衛生機構對高層醫療衛生機構轉診的“可選擇性”，即如果高層級醫療衛生機構提供的大病治療服務欠佳，基層醫療衛生機構可以另選其他醫療衛生機構“重結契約”。但是，在農村由于縣級醫院的壟斷性，鄉鎮衛生院與縣級醫院的契約型集團化分級醫療體系的健全也受到體制條件的制約；在城市由于市（區）級醫院的寡頭性，城市社會衛生服務中心與市級或區級醫院的契約型集團化分級醫療體系的健全也受到體制條件的制約。

（二）政府主導路線主張層級化分級醫療體系[5]。層級化的分級醫療體系，在農村主要指以農村衛生室為基礎、以鄉鎮衛生院為骨干和以縣級公立醫院為龍頭的三級醫療衛生保健體系；在城市主要指以社區衛生服務中心為基礎、以區級公立醫院為骨干和以市級公立醫院為龍頭的三級醫療衛生服務體系。層級化分級醫療體系與集團化分級醫療體系突顯兩大顯著區別，一是主體的性質不同。層級化分級醫療體系中，各個層次的醫療機構主要以鐵定的公立醫療機構為主，而集團化分級醫療體系中，各個層次的醫療機構可以是公立醫療機構為主，也可以是民辦醫療機構為主，到底以何種類型的公立醫療機構為主，不是由政府領導說了算，而是市場競爭說了算。二是關系的形態不同。層級化分級醫療體系中各個層次醫療機構的關系，不僅是一種相互分工和協作關系，更是一種單邊管理和指導關系。因此，層級化分級醫療體系中不同層次醫療機構的關系實質上是一種具有上下級特征的準行政關系，基層醫療機構缺乏對高層醫療機構的選擇權利和制衡機制。而集團化分級醫療體系中各個層次的醫療機構的關系，主要是一種分工協作和利益同盟的關系，而不存在上下級的隸屬關系及命令服從關系，所以基層醫療機構賦有對高層醫療機構的選擇權利和制衡機制。

三、 對雙向轉診的認識分歧

政府主導路線和市場主導路線均主張構建雙向轉診制度 [6][7]，但是兩者對雙向轉診制度的安排存在較大分歧。

（一）雙向轉診的市場主導路線

1.對基層采取按人頭付費方式。市場主導路線主張通過醫療保險的付費制度實現不同層級醫療衛生機構的雙向轉診，主要辦法是對基層醫療機構實行按人頭預付制度，對高層醫療衛生機構實行按病種預付制度，對不同層級醫療衛生機構構成的體系實行按總額預付制度。在預付制度下，不同層級醫療衛生機構由于“收入線”受到控制，所以實現利益最大化只能通過降低“成本線”。在按人頭預付制度下，基層醫療衛生機構為了實現組織利益或個人利益最大化必然采取三大措施：患者無病時候主動性預防、患者小病時候積極性治療和患者大病時候及時性轉診（往上）。可見，醫療保險的按人頭付費制度符合基層醫療衛生機構的職能定位，是不同層級醫療衛生機構有序轉診的關鍵性制度安排。

2.對高層采取按病種付費方式。在按病種預付制度下，高層醫療衛生機構實現機構或個人利益最大化的關鍵是積極性接診、主動性治療、及時性轉診（往下）。因為只有積極性接診（防止推諉病人），高層醫療衛生機構才能獲得醫保付費，此為高層醫療衛生機構實現組織利益或個人利益最大化的前提；因為只有主動性治療（防止誘導需求），高層醫療衛生機構才能降低醫療服務成本，此為高層醫療衛生機構實現組織利益或個人利益最大化的關鍵；因為只有及時性轉診（防止無序轉診），高層醫療衛生機構才能獲得基層醫療衛生機構的連續轉診，此為高層醫療衛生機構實現組織利益或個人利益最大化的保障。如果高層醫療衛生機構為了降低成本而在治療期將重癥患者向下轉診，必然侵蝕基層醫療衛生機構的切實利益，那么此類高層醫療衛生機構看似獲利的短視行為必然造成嚴重的后果：基層醫療衛生機構不再將該高層醫療衛生機構作為轉診對象。當然，要確保按病種預付制度形成不同層級醫療衛生機構的有序轉診，必須具備基層醫療衛生機構的“法人化”和高層醫療衛生機構的“競爭化”機制。因為只有將基層醫療衛生機構“法人化”（自負盈虧），高層醫療衛生機構的無序轉診行為才能對基層醫療衛生機構切實利益造成影響，基層醫療衛生機構才能對高層醫療衛生機構的無序轉診行為作出嚴厲處罰（取消轉診單位資格）。

3.對體系采取按總額付費方式。總額預付方式是防范高層醫療衛生機構升級病種或轉換病類的制度安排。在按病種預付制度下，高層醫療衛生機構為了追求自身利益最大化，難免借助專業優勢和信息鴻溝升級病種——將小病界定為大病，以套取高額醫療保險付費；或者轉換病種——將常見病和多發病轉換為疑難雜癥，從而將醫療保險的按病種付費方式回歸為按項目付費方式，以套取高額醫療保險付費。由于總額付費方式已經將醫療機構的付費上線鎖定，所以醫療機構如果采取升級病種或轉換病類的趨利路徑，那么必然結果是“損人不利己”。總額預付方式也是實現不同層級醫療衛生機構良性雙向轉診的制度安排。總額預付制度生效必須具備對應條件：不同層級醫療衛生機構的體系化。集團化分級醫療體系較層級化醫療體系更加適合總額預付方式，產權化分級醫療衛生體系較契約化分級醫療體系更加適合總額預付制度。因此，總額付費方式完全可以防范不同層級醫療衛生機構的無序性“上下轉診”，總額結算機制完全可以防范不同層級醫療衛生機構的無序性“內外推諉”。總之，在總額預付制度下，不同層級醫療衛生機構的利益一致，再加上醫療保險對其的封頂控制和結算制約，體系化的醫療服務機構只有通過合理有序轉診才能實現醫療體系利益最大化。