趙云：我國分級醫(yī)療體系建構(gòu)路徑比較

（二）雙向轉(zhuǎn)診的政府主導(dǎo)路線

政府主導(dǎo)路線主張通過醫(yī)療機構(gòu)的職能化分工、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化分工和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。

1.從醫(yī)療機構(gòu)的職能化分工看，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賦予公共衛(wèi)生、初級診治和康復(fù)保健的功能，即讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前端（“預(yù)”）和后端（“療”）；政府對高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)賦予急危重癥和疑難雜癥的研究、診治和咨詢功能，即讓高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的中端（“治”）和上端（“研”）。基層和高層的功能定位是推行基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的前提。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的功能缺陷，在于基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都以中端的疾病診治為中心任務(wù)，此功能模式，一方面導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疾病診治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康復(fù)保健功能的缺位；一方面導(dǎo)致高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)忙于小病診治、疏于大病研究、弱于重病治療；另一方面導(dǎo)致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由分工合作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)競爭關(guān)系，在競爭中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)越來越弱、高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)越來越累。因此，基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的錯位導(dǎo)致患者的無序就醫(yī)和醫(yī)方的無序診治。

2.從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化分工看，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主體，專科醫(yī)生是高層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主體。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“隊伍”中屬于不同系列的“兵種”，分工不同但是沒有地位差別。全科醫(yī)生在重病患者的“向上轉(zhuǎn)診”中發(fā)揮“把門”作用，非大病不能往上轉(zhuǎn)診；專科醫(yī)生在康復(fù)患者的“向下轉(zhuǎn)診”中承擔(dān)“把關(guān)”責(zé)任，非治愈不能往下轉(zhuǎn)診。在雙向轉(zhuǎn)診過程中，什么病人需要往上轉(zhuǎn)診，完全由全科醫(yī)生依據(jù)專業(yè)知識做出判斷；什么時候需要往下轉(zhuǎn)診，完全由專科醫(yī)生依據(jù)專業(yè)知識做出判斷，所以全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)水平至關(guān)重要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)化分工是推行基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。在全科醫(yī)生尚未“全”，而專科醫(yī)生尚未“專”的時候，貿(mào)然推行分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機制極易導(dǎo)致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陷入新一輪無序診治，所以大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并提升專科醫(yī)生的服務(wù)能力是建構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診體系的當(dāng)務(wù)之急。

3. 從醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理看，診療規(guī)程以及圍繞診療規(guī)程設(shè)計的管理制度是基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系的保障。分級醫(yī)療的前提是疾病的分類、分級以及診治的分期、分程，簡稱診療規(guī)程。診療規(guī)程作為一種制度安排，可以防范基層的全科醫(yī)生或高層的專科醫(yī)生基于知識局限或道德風(fēng)險而引發(fā)的無序診治，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“亂往上轉(zhuǎn)診”，高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“亂往下轉(zhuǎn)診”。因此，要順利推行基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的體系，政府必先借助專家資源制定完整、合理的診療規(guī)程。當(dāng)然，分級醫(yī)療體系光靠診療規(guī)程是不夠的，還需要配置相關(guān)的制度安排。按照政府主導(dǎo)路線的觀點，診療規(guī)程的配套制度安排主要包括醫(yī)德教化、物質(zhì)保障、獎懲制度。醫(yī)德教化是為了保障不同層級醫(yī)務(wù)人員“不愿”無序診治，物質(zhì)條件是為了保障不同層級醫(yī)務(wù)人員“不必”無序診治，獎懲制度是為了保障不同層級醫(yī)務(wù)人員“不敢”無序診治。外加上診療規(guī)程可以保障不同層級醫(yī)務(wù)人員“不能”無序診治，診療規(guī)程及配套制度安排就可以保障基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的順利實施。

四、主要結(jié)論

黨的“十八大”報告為我國分級醫(yī)療體系的健全提供了正確方向和不竭動力，但是通向目標(biāo)的道路仍需探索。政府主導(dǎo)路線主張通過行政化手段建構(gòu)分級醫(yī)療體系：壟斷性首診制度、層級化醫(yī)療體系以及由職能化分工、專業(yè)化分類和規(guī)范化管理推動的有序轉(zhuǎn)診格局。市場主導(dǎo)路線主張通過市場化手段建構(gòu)分級醫(yī)療體系：開放性首診制度、集團化醫(yī)療體系以及由醫(yī)療保險的基層按人頭預(yù)付方式、高層按病種預(yù)付方式和體系按總額預(yù)付方式推動的有序轉(zhuǎn)診格局。到底哪種路線更符合中國的實際？筆者有三點建議供參考：

（1）我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成功的關(guān)鍵不在于選擇何種路線，而在于是否將所選擇的路線走到底、走徹底。條條道路通羅馬，我們怕選錯路，更怕的是上路后動搖、懈怠和折騰。

（2） 政府主導(dǎo)路線和市場主導(dǎo)路線存在相互沖突。例如，人保部力推醫(yī)療保險的付費制度改革，遵循的是市場主導(dǎo)路線；衛(wèi)生部力推基層醫(yī)療機構(gòu)的收支兩條線制度，遵循的是政府主導(dǎo)路線。醫(yī)療保險的付費制度改革和醫(yī)療機構(gòu)的收支兩條線制度不是政府和市場的“手牽手”，而是政府和市場的“手壓手”。因此，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要取得最終成功，必須選擇一條路線，并堅持不懈地走下去。

（3） 探索政府主導(dǎo)路線和市場主導(dǎo)路線的“權(quán)變版”，將政府無形手和市場有形手的“手壓手”抓變?yōu)椤笆譅渴帧薄Ｒ允袌鲋鲗?dǎo)路線建構(gòu)分級醫(yī)療體系，根本原因，一是我國已經(jīng)建立了全民醫(yī)療保險體制，而且正在探索醫(yī)療保險付費方式的綜合改革。二是作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，分級醫(yī)療體系的制度安排及建設(shè)路徑必須以醫(yī)療服務(wù)需求方（包括患者和醫(yī)保）的意愿和要求為指揮棒，而不能自作主張或另起爐灶。三是綜觀西方發(fā)達(dá)國家，無論是實行全民醫(yī)療服務(wù)的國家，還是實行全民醫(yī)療保險的國家，多以市場主導(dǎo)路線的思維推動分級醫(yī)療體系建設(shè)[8]：對首診醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行民營化改革，對轉(zhuǎn)診的公立醫(yī)院進(jìn)行法人化改造，首診醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)在分類付費方式下形成分工協(xié)作關(guān)系。因此，我們主張通過市場化手段建構(gòu)分級醫(yī)療體系。

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[基金項目]國家社會科學(xué)基金項目（12XKS029）

[作者簡介]趙云，右江民族醫(yī)學(xué)院管理系講師、管理學(xué)碩士、公共事業(yè)管理教研室主任，右江民族醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理中心研究員，醫(yī)院文化研究所研究員。

來源：《行政管理改革》2012年第12期