美國(guó)醫(yī)改從20世紀(jì)初至今歷經(jīng)百年，終于在奧巴馬時(shí)期獲得歷史性突破。2010年3月國(guó)會(huì)通過(guò)《患者保護(hù)與可承受醫(yī)療服務(wù)法案》（以下簡(jiǎn)稱 “新法案”），規(guī)定大多數(shù)條款從2014年開(kāi)始實(shí)施，到2018年全部落實(shí)。新法案從民主黨推出，到策動(dòng)國(guó)會(huì)審議通過(guò)，再到推進(jìn)實(shí)施，整個(gè)進(jìn)程中兩黨展開(kāi)了多次交鋒。

醫(yī)改進(jìn)程步履維艱

美國(guó)兩黨在奧巴馬醫(yī)改進(jìn)程中的政治交鋒，主要在制定醫(yī)改法案、審議通過(guò)法案、訴訟新法案“違憲”、制定新財(cái)年政府預(yù)算等階段展開(kāi)。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在三大問(wèn)題上：政府在醫(yī)療保障領(lǐng)域的權(quán)限、聯(lián)邦政府與州政府的責(zé)任分擔(dān)、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的方式，其中尤其是政府權(quán)限的爭(zhēng)執(zhí)貫穿始終。

2009年奧巴馬啟動(dòng)醫(yī)改，主張發(fā)揮政府職能，解決日益嚴(yán)重的醫(yī)療保障不足和醫(yī)療費(fèi)用高漲兩大難題。最初奧巴馬希望贏得共和黨支持，在醫(yī)改峰會(huì)上廣泛征求意見(jiàn)。但共和黨堅(jiān)持一貫立場(chǎng)，反對(duì)政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)，抨擊政府干預(yù)會(huì)擾亂醫(yī)療市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)，直接指責(zé)奧巴馬醫(yī)改是“政府干預(yù)、政府接管”的危險(xiǎn)行為。面對(duì)共和黨的不合作，奧巴馬指派國(guó)會(huì)民主黨領(lǐng)導(dǎo)人負(fù)責(zé)起草醫(yī)改法案。

2009年7月后，民主黨起草的醫(yī)改法案提交參眾兩院辯論、審議、通過(guò)。此法案體現(xiàn)了民主黨的醫(yī)改理念，通過(guò)政府適度干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)，綜合改革“公私”醫(yī)療體制，擴(kuò)大公共醫(yī)療補(bǔ)助范圍，達(dá)到全民覆蓋目標(biāo)。共和黨則認(rèn)為，市場(chǎng)化是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的主要途徑，民主黨法案最終會(huì)導(dǎo)致政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的全面接管，必然降低服務(wù)質(zhì)量，不利于醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

為使醫(yī)改法案在國(guó)會(huì)順利通過(guò)，奧巴馬到處游說(shuō)國(guó)會(huì)議員和廣大選民，特別重視爭(zhēng)取民主黨黨內(nèi)統(tǒng)一，呼吁他們支持改革。共和黨人殊死攻擊，直到國(guó)會(huì)全體投票表決前，還不放棄敦促民主黨重新考慮醫(yī)改法案，指責(zé)這是一部致命的、錯(cuò)誤的、毀滅國(guó)家的法案。國(guó)會(huì)兩黨合作無(wú)望，奧巴馬決定搶占民主黨主控參眾兩院之機(jī)，策動(dòng)依靠民主黨多數(shù)通過(guò)新法案。2010年3月，盡管共和黨強(qiáng)烈反對(duì)和未投一票贊成，但因參眾兩院民主黨占絕對(duì)多數(shù)而順利通過(guò)了新法案。

新法案成為民主黨“一黨勝利”的成果，共和黨立即組織推翻新法案的攻擊。從2010年3月到2012年3月，共和黨積聚各州反奧巴馬醫(yī)改力量，掀起了新法案 “違憲”的司法訴訟風(fēng)波，指責(zé)新法案兩大核心問(wèn)題“個(gè)人強(qiáng)制條款”和“醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大條款”違憲，最終提交最高法院裁決。雖然法官都標(biāo)榜自己的裁決意見(jiàn)基于中立客觀的司法分析，但事實(shí)上在投票裁決時(shí)大多數(shù)都偏向自己黨派一邊。9位大法官中有5位共和黨人，但首席大法官羅伯茨卻最終反戈與民主黨站在一起，投出了新法案符合憲法的關(guān)鍵一票。但最高法院同時(shí)以7∶2裁定兩大核心條款之一“醫(yī)療補(bǔ)助擴(kuò)大條款”違憲，并建議交國(guó)會(huì)重議修改，此裁定滿足了共和黨部分訴求，謀求兩黨的政治平衡。

最高法院裁定做出10多天后，共和黨又利用新一屆國(guó)會(huì)選舉中奪回的眾議院優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)眾議院舉行投票表決廢除新法案，結(jié)果以多數(shù)通過(guò)。共和黨立即呼吁參議院舉行同樣的表決，重新考慮與眾議院一道廢除這一 “有害法案”。但民主黨占多數(shù)的參議院明確表示，絕不可能舉行有關(guān)廢除新法案的投票。

2013年9月美國(guó)新財(cái)年臨近，此時(shí)距新法案開(kāi)始實(shí)施只有2個(gè)多月，共和黨借機(jī)提出政府預(yù)算與阻擾實(shí)施新法案捆綁的議案，以達(dá)到延緩實(shí)施或廢除新法案的目的。奧巴馬指責(zé)共和黨此舉正在威脅國(guó)家的信用，并明確表示不會(huì)拿新法案和共和黨談判。兩黨在政府預(yù)算與實(shí)施新法案關(guān)聯(lián)問(wèn)題上不能達(dá)成妥協(xié)，新財(cái)年政府預(yù)算暫時(shí)沒(méi)有著落，美國(guó)政府非核心部門不得不停擺17天。

黨派利益設(shè)置重重阻礙

兩黨激烈交鋒，是歷史分歧的延續(xù)。美國(guó)兩黨歷史上分別代表不同的利益群體，民主黨主要代表中下層，其醫(yī)改主張更多代表中下層缺少醫(yī)保民眾的利益。共和黨主要代表上層階級(jí)，其醫(yī)改主張更多代表在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)下，有條件獲取最先進(jìn)、最有效醫(yī)療服務(wù)者的利益和醫(yī)療利益集團(tuán)的利益。在醫(yī)改史上，民主黨是自由主義思想代表，多次政府主導(dǎo)的醫(yī)改都是在民主黨總統(tǒng)任內(nèi)推動(dòng)；共和黨是保守主義代表，除尼克松政府外，多數(shù)時(shí)期并不把醫(yī)改作為主要內(nèi)政，特別反對(duì)擴(kuò)大政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)職能的改革。

兩黨激烈交鋒，是因?yàn)獒t(yī)改的重要性。醫(yī)改是美國(guó)最重要的社會(huì)改革，必然成為爭(zhēng)奪政黨利益的重要陣地。兩黨最重要的政治目標(biāo)就是贏得選舉勝利，上臺(tái)執(zhí)政。為此，兩黨的綱領(lǐng)和政策首先著重考慮其傳統(tǒng)基本選民的意向、愿望和要求，穩(wěn)住自己的陣營(yíng)，同時(shí)抨擊對(duì)方的政策，尋找其薄弱點(diǎn)，積極爭(zhēng)取游移不定的選民，以求增加選民數(shù)量，最終在選舉中獲勝。醫(yī)改的重要性使兩黨必須積極主張所代表階層和利益集團(tuán)的利益，他們的所作所為直接影響選舉人的投票立場(chǎng)，在兩黨輪流執(zhí)政博弈中有加分或減分的作用。所以，醫(yī)改不是單純的一項(xiàng)社會(huì)改革，而是兩黨爭(zhēng)奪政治利益的平臺(tái)。

兩黨激烈交鋒，還因?yàn)獒t(yī)改的復(fù)雜性。美國(guó)“私營(yíng)為主、公共為輔”的醫(yī)療體制比其他西方國(guó)家 “國(guó)有化”和“社會(huì)化”的醫(yī)療體制更復(fù)雜，難以建立國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療體制；美國(guó)利益集團(tuán)經(jīng)常直接與政黨結(jié)盟，改革難以不受其影響。這些因素交織在一起，使奧巴馬新法案不可能滿足方方面面的訴求，某些瑕疵必然成為反對(duì)勢(shì)力攻擊的焦點(diǎn)，激烈爭(zhēng)執(zhí)在所難免。

兩黨激烈交鋒，暴露了美國(guó)政治制度的缺陷。在關(guān)乎民生幸福的醫(yī)改進(jìn)程中，兩黨過(guò)多糾纏于政治反對(duì)、憲法挑戰(zhàn)、法律如何實(shí)施等持久的爭(zhēng)論，過(guò)多地把政黨利益摻雜進(jìn)具體改革之中，為醫(yī)改添加了重重障礙。奧巴馬的新法案與其他大多數(shù)社會(huì)立法不同，并非是在兩黨合作下通過(guò)的。雖然“一黨勝利”并不違反現(xiàn)行立法制度，但深深埋下了共和黨反復(fù)尋機(jī)推翻該法的禍根。如果兩黨在醫(yī)改問(wèn)題上的政治交鋒不只是權(quán)力爭(zhēng)斗，主要還是醫(yī)改政策補(bǔ)救的一種方式，那么兩黨或許能在關(guān)鍵時(shí)刻妥協(xié)合作，演繹政治民主制度的積極作用。

顯然，兩黨過(guò)去與現(xiàn)在在醫(yī)改進(jìn)程中的不合作，已經(jīng)產(chǎn)生了很大的負(fù)面影響。歷史上的不合作，造成美國(guó)百年醫(yī)改屢改屢挫；當(dāng)今的不合作，造成奧巴馬醫(yī)改一波三折。可以預(yù)測(cè)，在未來(lái)落實(shí)新法案的實(shí)踐中，兩黨的爭(zhēng)執(zhí)依然不可避免，美國(guó)醫(yī)改之爭(zhēng)還會(huì)長(zhǎng)久持續(xù)。

（本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“20世紀(jì)以來(lái)美國(guó)公共醫(yī)保制度的演進(jìn)”（11BSH001）階段性成果）

（作者單位：蘇州大學(xué)社會(huì)學(xué)院）