一、家庭醫生制推廣急需優先面對的三大宏觀問題

1、對家庭醫生的認知和政策目標功能不明確

在很多地方，公眾對于家庭醫生制度、家庭醫生的認知程度、認同度還有很大的距離，尤其是在媒體不全面的宣傳報道下，部分居民把家庭醫生制服務與家庭病床服務概念相混淆，認為家庭醫生就是隨叫隨到的上門醫生；部分居民認為全科醫生是什么科都了解一點，但什么科都不精的“萬金油”大夫或“赤腳醫生”，對家庭醫生的服務水平明顯質疑；部分了解國外全科醫生發展現狀的居民又覺得全科醫生高不可攀，不符合中國國情，是一種超前的概念，或者抱有較高的期望；部分居民認為與家庭醫生簽約后就限制了自己自主選擇醫生、自主選擇醫院的權利等。社會對于家庭醫生認識的偏差也在一定程度上也反映了政府對家庭醫生政策的目標功能的定位存在不明確的問題，尤其是對家庭醫生提供有價值的服務與定點醫療、社區首診、分級診療和防治結合等目標功能之間的關系缺乏清晰的理解。總之，由于當前有效率的服務體系也沒有建立起來，社區首診、分級診療的概念還非常模糊。

2、如何建立有序有效的醫療衛生服務體系不清楚

在中國，一個有效的服務體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫療衛生網絡，但實際上，這是一種按照居民身份強行配置的不公平的醫療服務分配方式。如省級單位定點省級醫院，市級單位定點市級醫院，而普通居民定點街道和社區醫院。所以，改革之后，很多地區實行醫保一卡通，患者可以隨意選擇醫療機構自由就醫，以確保每個人公平地享有醫療服務權益。但這一改革也使得過去不顯露的有序有效的服務體系缺乏問題顯現化。雖然，這幾年一直強調強基層和加快社區衛生服務的發展，以試圖解決這一問題，但是這些政策努力的目標并不是非常清楚，且沒有取得明顯的效果。

雖然社區的醫療服務在逐年增長，但是另一方面二、三級醫院的增長速度卻更加明顯。這固然有居民醫療保障與服務完善等積極方面的因素，但也存在著誘導需求的問題。如醫療資源的重復利用問題（病人主動增加服務：有的患者先到三級醫院去就診，然后到社區醫院去配藥，事實上是把一次服務利用分拆成兩次。另一種，醫生有意的分割行為，在醫保次均費用的控制下，醫生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導致了醫療服務單元的分割以及醫療資源的重復利用。）總體來說，究其原因，在社區衛生服務發展中，沒有把建立有序有效的服務體系作為一個重要目標，即如何建立有序有效的服務體系，以解決定點醫療、社區首診、分級診療和防治結合的問題為核心。

3、家庭醫生的地位和作用模糊，易陷入形式主義

家庭醫生制度建設一定要警惕收支兩條線下績效考核的形式主義。在許多地方，社區衛生服務是自上而下地行政性推動其工作。由于不是權益主體，全科團隊和家庭醫生很容易會找到怎么完成上級分配下來的工作的變通方式。一旦流于形式主義，家庭醫生就會缺乏激勵把慢性病防治真正扎扎實實做出它的價值，這事實上在與行政化的推動或激勵機制扭曲有關。對于團隊長或家庭醫生而言，扎扎實實的慢病管理雖有價值，但可能不具有更多的工分，而自上而下的績效考核工作往往就是按照工作的數量打工分。因此，家庭醫生制度的創新和突破是把所有的價值服務全面整合并推廣，如果做好這些工作，新醫改以社區衛生服務為基礎的特點才可以顯現出來了。

隨著家庭醫生責任制的進一步開展實施，社區衛生服務中心內、外部的各種關系的界定、整合和協調將尤為重要。首先要將中心內外部的各種關系明確的表示出來，只有明晰各種關系之后才能實現各方的協調，進而通過協調的關系實現整合，最終明確各方責任，真正體現家庭醫生責任制中的責任要求。從內部來看，隨著由全科服務模式的網格化管理向家庭醫生的網絡化服務轉變的過程，當前的條塊關系如何界定，公共衛生和基本醫療、家庭醫生和團隊內其他成員、團隊和中心、專業業務條線和管理條線是怎樣的關系需要進一步去梳理和明確。從外部來看，中心和二、三級醫院之間的醫療協同、與CDC等機構的公共衛生協同以及社區協同這些協同體之間的協調關系是怎樣產生的都是需要關注的重點。

二、發展家庭醫生制度的應對策略

1、從注重“形式”轉向注重“價值”

隨著社會的發展和生活條件的改善，人們所得疾病的種類正在發生變化。在傳染性疾病逐漸減少的同時，非傳染性疾病卻在逐漸增多、形成巨大威脅，據有關統計資料表明，慢性非傳染性疾病所引起的死亡已占我國人口死亡數的2/3。也就是說，每3個死亡人口中，就有兩個是死于癌癥、腦中風、冠心病這一類非傳染性疾病。對醫療機構來說，在慢性病成為對人們健康的主要威脅的情況下，應該拋棄“重治輕防”的作法，即從醫療衛生服務需求看，居民醫療服務需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸。公眾對健康有更高的要求，不僅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態。而正是疾病譜的醫學模式的變化，家庭醫生制度關鍵在于是否能夠解決群眾對于自身健康的困擾，幫助居民進行積極主動的疾病治療和健康管理。但是，現在的“六位一體”的全科服務模式以搭積木的方式發展所謂的六個條線的功能，即在原有的功能基礎上以“補一塊、補一塊”的方式來完成，而不是真正意義上的“六位一體”式服務。

家庭醫生的收入主要來源于簽約服務費，而簽約服務費則主要依賴于居民是否愿意簽約和是否持續簽約。其簽約的人數越多，則家庭醫生的收入越高；持續簽約的人數越多，則其收入越穩定。家庭醫生制度的責任主體轉變使得社區衛生服務的提供主要著眼于解決群眾需要的服務，提供服務的過程也不再是注重于服務形式而更在于提高服務的針對性和有效性，服務的價值也內化為家庭責任醫生的責任和價值。家庭醫生制度在一定程度上可以促進“六位一體”全科服務模式的實現。

2、根據中國特色進行家庭醫生制度的創新

推行家庭醫生制度通常有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強制規定和強制實施），但是基于中國的現實，其路不通，即會引發社會公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條有中國特色的路徑，即家庭醫生制度建立起有序有效的服務體系和權益交換體系來實現目標，不僅為公眾提供針對性、有效性和個性化服務，而且還提供那些只有簽約病人才能享有的權益性服務。如家庭醫生對其在轄區內固定的服務人群提供個性化的針對性的服務包括綠色通道式的轉診服務、根據公眾需要開藥以及通過構建的協調服務聯盟體系提供特色的醫療服務，以提升服務的價值。而其價值和效用的提高會反過來增強轄區人群對家庭醫生的依從性和依賴性，進而可以建立起長期穩定的服務關系，從而引導形成事實上的定點醫療和社區首診，乃至分級診療和綠色轉診。

3、按照明確的目標導向形式依靠醫保的簽約服務費構建一種有效的激勵機制

家庭醫生制的四個目標功能之間是相互關聯和相互依賴的，如圖1所示，只有家庭醫生提供的健康管理服務對公眾而言具有足夠高的價值，家庭醫生和公眾或患者之間存在維系長期穩定的服務和信任關系，而這種穩定的信任關系才能促進公眾逐漸形成定點醫療和社區首診的行為習慣。同樣，社區首診一方面會促進分級診療乃至綠色轉診的發展，而轉診服務則顯著提升家庭醫生對公眾健康服務的價值水平，無疑會增加其對公眾的吸引力。另一方面，社區首診會有助于強化防治結合的程度，以提高家庭醫生對公眾健康管理水平，這也會增強家庭醫生服務的價值。于是，家庭醫生服務價值提升又進一步增加公眾與家庭醫生之間的契約信任關系的穩定，從而鞏固了定點醫療，因此，一種良性的自我發展循環就形成了。

過去社區衛生服務全科醫生培訓常常無效以及社區衛生服務中心招不到人才，始終培養不出合格的家庭醫生，其關鍵是家庭醫生的職業吸引力和從業激勵不足。解決家庭醫生激勵不足問題的非常重要的一點是要通過向家庭醫生支付簽約服務費的方式和醫保制度聯系起來。如長寧試點的一個重點就是把家庭醫生所服務的社區的醫保費用拿出一部分以簽約服務費的方式補貼給家庭醫生，期望此項改革之后一個家庭醫生的年收入達到比較高的水平。如果可以達到這樣的激勵水平，更好水平的醫生就有動力到社區衛生服務去工作，改變過去吸引力不夠的狀態。這也是解決家庭醫生激勵制度最根本的方法。

三、完善家庭醫生制度尚需進一步應對的幾個重點微觀問題

1、家庭醫生與社區衛生服務中心、服務團隊的責任邊界劃分問題

建立以家庭醫生為核心的新型全科服務團隊，理順團隊內各成員的職責分工與協作關系：全科團隊長是全科團隊的總協調者與管理者；家庭醫生是居民健康的主要服務者，同時還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預者及健康轉介服務的指引者；公共衛生醫生和社區護士是家庭醫生的工作助手與健康信息收集者。社區衛生服務中心各個系統之間既有分工又要有合作，因此，通過發揮各系統對全科服務團隊的協同與支持作用，形成對全科團隊和家庭醫生工作強有力的支持。中心管理系統尤其是質控部門是中心業務工作的總協調和綜合管理部門，不僅承擔日常質控管理工作，還承擔中心內部和中心外部對全科服務團隊及家庭醫生的支持與協調工作。

2、家庭醫生服務包的界定問題

家庭醫生制服務包的確定不是重新設立基本醫療衛生服務項目，而是在已經確立的基本公共衛生服務項目和基本醫療服務中選擇適合家庭醫生及其工作團隊開展的服務，納入服務包。為使家庭醫生、公衛醫生和社區護士更好地合作與協調，更有針對性、更有效地提供服務，有必要制定家庭醫生制服務包，從而明確家庭醫生制服務的項目、各項工作主要由誰完成、在什么地點完成等，為開展服務提供指導。同時，在成本核算的基礎上測算家庭醫生制服務包的經費投入，有助于保障家庭醫生制的實施。

3、建立有效的服務考核體系問題

現有的服務模式打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務模式，將目標式服務、公益式服務、居民需求服務放在了首位，如何構建量化考核指標，合理評價家庭醫生的工作成效顯得尤為突出。因而，應加快評價指標體系的開發，完善過去以服務數量、質量和滿意度為主的考核機制，增加家庭醫生社區服務的考核比重，增加“守健康”和“守費用”的考核內容。除了家庭醫生之外，其他輔助人員和管理人員如何激勵的問題也迫切需要進行探討。

4、家庭醫生服務模式的轉變問題

家庭責任醫生服務模式創新涉及許多方面，其中最重要的是服務體系、服務技能和服務方式“三位一體”的創新。一是服務體系方面，長寧區要充分利用區內已經搭建的以社區衛生服務中心為基礎，二、三級醫療機構為技術支撐的區域醫療協同服務體系，進一步做好服務對象的簽約工作。二是服務技能方面，提升家庭責任醫生的全科服務技能，控制健康風險因素，實施個性化健康教育；提供基本醫療和公共衛生服務，輔助臨床決策；實現全程健康信息管理，借助家庭責任醫生支持系統為簽約對象提供全方位的服務。三是服務方式上，轉變以往被動的“坐堂待診”的模式，積極主動地深入社區和家庭去為居民提供個體化、連續性、綜合性的健康管理服務，通過服務質量和滿意度來促使醫生與患者之間建立起一種親密的互動與伙伴關系。

（課題組首席專家梁鴻教授，復旦大學社會發展與公共政策學院）

課題組供稿